上海民航职业技术学院学生医疗保障管理办法

为了切实保障学院学生的基本医疗，根据上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室、上海市教育委员会、上海市财政局、上海市民政局、上海市残疾人联合会《关于做好本市大学生基本医疗保险工作的通知》（沪人社医发〔2016〕42号）、上海市医疗保险事业管理中心《关于2015年9月1日后本市大学生居保大病操作事项的通知》（沪医保中心〔2015〕74号）等文件规定，结合学院实际，制定本办法。

一、适用对象

上海民航职业技术学院全日制在册学生。学生自办理入学手续，并取得学院颁发的有效证件之日起享受大学生医疗保障待遇。因各种原因未完成注册者，不享受大学生医疗保障待遇。大学生如发生退学、开除学籍等情况，该生在城乡居民基本医疗保险（以下简称“居保”）年度结束（12月31日）之前仍可继续享受住院及门诊大病待遇。大学生毕业后至当年居保年度结束前，未参加本市城镇职工基本医疗保险的，或单位在毕业生医保待遇享受期内中止缴费的，则该毕业生在居保年度结束之前仍可继续享受住院或门诊大病待遇。

二、资金筹措

（一）大学生实行个人缴费。个人缴费标准按照居保中小学生标准执行，并随居保中小学生标准同步调整。

（二）大学生住院医疗纳入居民医保，其政府补助核拨至居民医保基金统筹使用。具体补助标准由市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）、市财政局等有关部门商定，报市政府批准后公布执行。

（三）大学生普通门急诊实行“财政定额拨款、学院管理、专款专用、超支分担”的方式。具体按照《上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等四部门关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度实施意见的通知》（沪府办〔2015〕101号）执行。

三、保障待遇

（一）普通门急诊医疗待遇

大学生在学院保健站（以下简称“保健站”）就医，所发生的符合规定的普通门诊医疗费用，除个人自负部分（10%）向学生收取外，其余（90%）由学院承担，并予以记账。

院外门急诊发生的医疗费用，按照居民医保中小学生门急诊待遇支付，并随居民医保中小学生待遇同步调整。2016年的标准为：门急诊医疗费用设置起付线300元，凡按照门急诊标准及要求就诊发生的起付线以内的医药费自负，年累计超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的，由学院支付70%，个人自负30%；在二级医疗机构就医的，由学院支付60%，个人自负40%；在三级医疗机构就医的，由学院支付50%，个人自负50%。

（二）住院医疗待遇（包括急诊观察室留院观察，下同）

大学生住院医疗待遇与居民医保中小学生待遇接轨，并随居民医保中小学生待遇同步调整。2016年的标准为：大学生每次住院所发生的医疗费用设起付标准，（一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元），超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照下列比例支付：在一级医疗机构住院的支付80%，个人自负20%；在二级医疗机构住院的支付75%，个人自负25%；在三级医疗机构住院的支付60%，个人自负40%。

四、就医和结算

（一）门急诊医疗保障

1.大学生在本市普通门诊实行保健站就诊和转诊医疗。大学生患病应首先在保健站就诊，就诊时，须出示本人的有效学生证及校园卡。

2.因病情需要转外院进一步诊治者，由保健站医师开具转诊单，到学院定点医疗机构就诊。我院定点医疗机构徐汇校区为民航上海医院；浦东校区为上海市浦东医院。每张转诊单限此次转诊的疾病在指定科室就诊使用，有效期及次数由保健站医生根据病情标注。在外院就诊完毕，请学生妥善保存转诊单回执、就诊病历、各项检查化验报告单及医药费发票，作为审核报销的依据。需要复诊的学生也请携带既往病历，以便医师及时了解病情和诊疗情况。

3.大学生在法定休息日、国定节假日、寒暑假及夜间，在本市或外省市发生符合急诊标准的疾病（急诊标准见附件），可直接到就近的当地医保定点医疗机构急诊。当次急诊的后续治疗须及时与保健站沟通联系。

4.特殊疾病须由本人提出书面申请，经保健站及各系部负责学生管理的领导签批后，由保健站医师根据病情转诊至相关专科医院。

5.大学生在寒暑假、因病休学或在学院规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间，普通门诊就诊原则上居住本市的学生应到保健站就诊或转诊至定点医疗机构就诊；居住外省市的学生应事先与保健站联系，开具转诊单，转至当地二级以上医保定点医疗机构（县级以上的正规医院）就诊，以一个医疗机构为限。特殊疾病的门诊转诊，也可于放假前到保健站开具转诊单，转诊单的有效期根据病情适当放宽。

6.寒暑假期间，保健站每周二、五上午8：30～11：30安排医务人员值班。双校区运行后具体值班安排变动详见校园网及学院微信平台通知。

7.除危急病例外，转诊和急诊时需预约做特殊检查（如胃镜、脑电图、动态心电图、心脏血管彩超、血管造影、CT、MRI、特殊的血液检查及预约检查的其他项目）者，须经保健站审核后方能进行，否则费用自理。如需做以上检查者，请及时经辅导员与保健站联系确认，以免延误诊断和治疗。

8.经保健站转诊，在本市医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用、在本市或外省市因急诊发生的医疗费用，以及因病休学期间在外省市发生的普通门急诊医疗费用，由其本人垫付后，回学院按规定报销。未经保健站转诊擅自在外就诊发生的门诊医疗费用，由学生个人负担，并不予记录到门急诊医疗费用起付线的年累计额度。

9.保健站办理审核记账业务具体流程：符合报销审核要求的先进行网上预约（http://101.231.43.155/rbs/），在通知报销审核时间前来保健站审核记账，办理时须学生本人持有效学生证、转诊单或休学、实习等相关证明、病史资料、医疗费收据等，经保健站审核后方可去计划财务处报销领取现金。

10.保健站确保一季度进行审核报销一次。（第一季度3月；第二季度6月；第三季度因新生入学工作顺延至11月，即第三季度11月报销；第四季度12月报销。）计划财务处报销每月一次，具体时间每月初公布于校园网通知公告栏。（具体报销审核时间根据保健站及计划财务处的工作安排提前下发通知）。

11.门急诊医药费按医保年度（自然年）结算：每年第二学期开学一月（第一季度）内做前一年的年度总结算，集中受理前一年度的医疗费审核、记账、报销，逾期将不再受理。

12.报销审核办理过程中，保健站不接待家长，若学生因实习工作无法在规定时间里审核，可由辅导员陪同家长或代为办理。

（二）住院医疗保障

1.大学生在本市住院（定点、急诊、转诊住院）包括住院和急诊观察室留院观察，应凭“住院通知书”、“本人的身份证”、“已完成本学期注册的学生证”三者的原件和复印件，于本次住院的出院前到保健站开具《上海市城镇居民基本医疗保险（大学生）住院结算凭证》，住院结算凭证仅供一次住院使用。需要开具凭证的学生至少须提前一个工作日与保健站联系预约。住院凭证自签发之日起7天内有效，逾期作废。大学生凭住院结算凭证就医，发生的符合医保规定的住院医疗费用，由定点医疗机构记账后，向所在区医疗保险经办机构申报结算。如因学生个人原因未按规定开具住院结算凭证，所发生的医疗费用由学生个人承担。

2.大学生在寒暑假、因病休学或在学院规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间因急诊住院，居住在外省市发生的急诊住院医疗费用（必须是当地医医疗保险定点医疗机构），由其本人垫付后，在出院后或治疗后6个月内，将身份证及学生证的复印件、出院小结、病史资料、医疗费收据原件、明细清单及相关证明资料等，送交保健站，由保健站统一到学院所在区（徐汇区）医疗保险经办机构申请报销。

五、大病医疗保障

按照《关于2015年9月1日后本市大学生居保大病操作事项的通知》（沪医保中心〔2015〕74号）文件规定，大学生因患尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤、部分精神病、血友病、再生障碍性贫血六类大病享受的医疗待遇如下：

（一）大学生因大病在本市定点医疗机构住院的，各定点医疗机构凭各院校开具的《上海市城镇居民基本医疗保险（大学生）住院结算凭证》按规定进行结算。

（二）大学生因大病住院治疗的，出院后凭定点医疗机构出具的住院小结、明细清单、医疗费用收据原件等材料到自己选定的商业保险机构进行大病报销。

（三）大学生因大病在本市定点医疗机构进行门诊治疗的，先按学院的规定进行普通门诊报销，再由保健站出具的《上海市大学生门诊报销凭证（大病专用）》（以下简称《报销凭证》），学生凭《报销凭证》（原件）、医疗费收据（原件或复印件）、就诊记录（原件或复印件）、明细清单（原件或复印件）、病史记录（原件或复印件）等材料到选定的商业保险机构进行大病报销。医保指定的商业保险机构有四家为：中国人民保险、中国太平洋保险、中国人寿保险、中国平安保险，可以自己选定任何一家，但选定后一年（自然年）之内不得变更。

（四）大学生在外省市因大病住院或门急诊治疗，按规定不可进行居保大病的报销。

六、贫困家庭大学生帮扶补助

（一）本市低保家庭大学生的个人缴费及门急诊起付线享受政府补助，具体办法按照民政部门的有关规定执行。

（二）本市重残大学生参保的个人缴费以及门急诊、住院起付线享受政府补助，具体办法按照《关于本市重残人员参加城乡居民基本医疗保险帮扶补助的通知》（沪残联〔2015〕158号）的相关规定执行。

（三）符合学院家庭经济困难学生的个人缴费和门急诊、住院起付线补助，由学院帮助解决。

（四）学院将继续做好大学生医疗帮困工作，对个人自负医疗费（包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费）有困难的学生给予帮助。

七、大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等管理，按照本市城乡居民基本医疗保险有关规定执行。用药范围以西药和中成药为主，不得使用中药汤剂，不能重复开药，也不得超量开药。急诊治疗限l～3天用量，慢性病门诊治疗限5～7天用量。

八、享受医疗保障的大学生应诚实守信，严格执行各项医疗保障的规章制度。违反学院规定的，按学院相关规章制度处理；违反医疗保障制度的，按照有关规定交由上级医保机构处理。

九、为了进一步提高医疗保障水平，学生可以自愿参加本市大学生补充医疗保险。

十、本办法自发布之日起实施，原《关于印发《上海民航职业技术学院学生医疗保障暂行管理条例》的通知》（沪民航院〔2012〕36号）同日废止，由后勤保卫处保健站负责解释。

附件：大学生医疗保障范围

附件

大学生医疗保障范围

一、门诊大病范围

门诊重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，部分精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗。

二、急诊标准

急性发热性疾病，体温一般在38.5℃（口腔）以上者；有的病人全身症状明显，有一定痛苦，体温虽然不到38.5℃也可以急诊处理；

急性心悸、胸闷、胸痛、严重喘息、呼吸困难者；

各种急性出血患者；

各种急性炎症造成痛苦者；

昏迷患者；

严重高血压或血压波动剧烈者和高血压脑病，脑血管意外患者；

急性泌尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭患者；

急腹症患者；

急性肢体功能障碍；

休克患者；

癫痫发作者；

急性外伤、烧伤、烫伤者；

急性中毒、中暑、意外事故（电击、溺水等等）患者；

烈性传染病可疑者；

急性过敏性疾病；

慢性病急性发作需要急诊处理者；

其它经医师认为适合于急诊抢救条件者。

三、以下情况不属于基本医疗报销范围，学院不予处理：

因打架斗殴、违反校规造成的伤害；

因车祸引起的伤害事故；

饮酒、吸毒及服毒、服药自杀自残行为；

近视矫形术等矫形治疗、洁齿及各类美容整形术等；

被猫犬等抓咬致伤；

人流手术；

其它不属于基本医疗报销范围的。